Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 30.04.2025
Worum ging es?
Bei der Klägerin wurde im Februar 2021 Brustkrebs im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Deshalb ließ sie sich im März 2021 in einem Kinderwunschzentrum behandeln und beantragte bei der IKK classic die Kostenübernahme für eine Eizellentnahme sowie Kryokonservierung i.H.v. 4.000 €. Sie bezog sich auf die Richtlinie zur Kryokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder Keimzellgewebe sowie die entsprechenden medizinischen Maßnahmen wegen keimzellenschädigender Therapie (Kryo-RL) des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 17.12.2020. Die IKK bewilligte die Übernahme der Kosten für die Kryokonservierung allerdings nur für die Zeit ab dem 01.07.2021, da sie erst zu diesem Zeitpunkt Bestandteil des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geworden ist. Daraufhin verklagte die Patienten die IKK auf Erstattung der vollständigen Kosten. Das Sozialgericht Gelsenkirchen verurteilte daraufhin die Beklagte zur Erstattung der Restkosten. Jedoch ging diese in Berufung vor das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen.
Wie hat das Landessozialgericht entschieden?
Laut den Richtern des Landessozialgerichts besteht gem. § 27 a Abs. 4 SGB V zwar ein Anspruch auf Erstattung der Kosten, jedoch nicht bereits ab Beschlussfassung oder dem Inkrafttreten der Kryo-RL am 20.02.2021, sondern erst ab dem Zeitpunkt, zu dem die Richtlinie am 01.07.2021 umgesetzt wurde. Doch was ist der Hintergrund des Ganzen? Eine Behandlungsmethode ist erst dann von der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung umfasst, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) sie positiv bewertet und der Bewertungsausschuss sie zum Gegenstand des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) gemacht hat. Ohne eine Abrechnungsposition im EBM kann der Vertragsarzt nämlich die entsprechende Leistung auch nicht zulasten der Krankenkasse abrechnen.
Gesetzliche Krankenkassen müssen also erst ab Juli 2021 die Kosten für eine Kryokonservierung von Eizellen übernehmen.